VOORZIJDE: Rechts: wapenschild van Haïfa, bekroond met kantelenkroon en lauwertak; eronder een hoekig geplooide banderol met 'HAIFA' in Romeins, Hebreeuws, Arabisch schrift (van links naar rechts). Links ter hoogte van het wapenschild beneden: 'HAIFA/ MUNICIPALITY'; erboven hetzelfde in Hebreeuws geschrift. KEERZIJDE: op zwaart gemaakt effen vlak tekst horizontaal geschikt (gegraveerd): 'EN SOUVENIR/ DE LA VISITE A ANVERS/ DE M. ABA KHOUSHY/ MAIRE DE HAIFA/ (handtekening)/ DECEMBRE 1966'.
