VOORZIJDE: Portretkop van Herman Teirlinck, met profiel naar links. Op de schouderafsnede: 'POETOU'; onderaan: 'HERMAN TEIRLINCK' KEERZIJDE: Tekst horizontaal geschikt op effen veld: 'HOGER INSTITUUT/VOOR/DRAMATISCHE KUNST/STUDIO HERMAN TEIRLINCK/ANTWERPEN/---*1967-1972'. SNEDE: 'FONSON'
